了解您的体质:健康调查问卷

个人信息

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一、健康状况调查

1. 您是否有慢性疾病?(如高血压、糖尿病、心血管疾病等)

是 / 否

如果是,请注明具体疾病:

2. 您是否有过敏史?(如花粉、食物、药物等)

是 / 否

如果是,请注明过敏原:

3. 您是否有过去手术史?(如拔牙、阑尾炎切除等)

是 / 否

如果是,请注明手术类型:

4. 您的家族中是否有遗传疾病史?

是 / 否

如果是,请注明家族成员患病类型:

5. 您是否定期进行体检?

是 / 否

如果是,请注明体检周期及内容:

二、饮食习惯调查

1. 您每天的饮食是否规律?

是 / 否

2. 您每天的水果摄入量是否达标?

是 / 否

如果否,请注明原因:

3. 您每天的蔬菜摄入量是否达标?

是 / 否

如果否,请注明原因:

4. 您是否有忌口或特殊饮食习惯?

是 / 否

如果是,请注明:

5. 您是否有补充维生素或其他营养品的习惯?

是 / 否

如果是,请注明补充内容及频率:

三、运动习惯调查

1. 您每周进行体育锻炼的频率是?

每天 / 每周35次 / 偶尔 / 从不

2. 您的运动时长一般为多久?

30分钟以下 / 3060分钟 / 1小时以上

3. 您的运动方式主要是?

有氧运动(如跑步、游泳) / 无氧运动(如举重、健身操) / 瑜伽、太极等

4. 您是否有坐姿、站姿习惯不良?

是 / 否

如果是,请注明:

5. 您是否有养成定时起床、睡觉的习惯?

是 / 否

如果否,请注明原因:

四、心理健康调查

1. 您是否有压力过大的感觉?

是 / 否

如果是,请注明压力来源:

2. 您是否有失眠、焦虑、抑郁等情绪问题?

是 / 否

如果是,请注明情绪问题类型及频率:

3. 您是否有寻求心理咨询或治疗的经历?

是 / 否

如果是,请注明咨询或治疗方式及效果:

五、生活习惯调查

1. 您是否有吸烟或饮酒的习惯?

吸烟:是 / 否

饮酒:是 / 否

如果是,请注明每日或每周的吸烟、饮酒量:

2. 您是否有保持良好作息的习惯?

是 / 否

如果否,请注明原因:

3. 您是否有长时间盯着电子屏幕(如手机、电脑)的习惯?

是 / 否

如果是,请注明每日时长及频率:

4. 您是否有定期参加健康活动(如健康讲座、社区义工等)的习惯?

是 / 否

如果是,请注明参与活动类型及频率:

六、其他

请您补充任何您认为重要的健康信息或需要特别关注的问题:

感谢您填写此份调查问卷,您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况,并提供针对性的建议和指导。

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